Conozca las características clave de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
La Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional otorgado por algunas isapres(*) que financia hasta el 100% de los gastos médicos, incluidos hospitalarios y algunos ambulatorios, una vez que se cumplan ciertos requisitos y se paguen los deducibles. Se realiza dentro de una red de Proveedores CAEC que designa cada isapre y cubiertas por el plan de salud del asegurado. Se debe iniciar la CAEC cuando a la persona se le diagnostica un problema de salud que represente un alto costo, es decir, cuando se considera una enfermedad catastrófica.
Para activarla, el afiliado o su representante deberá solicitar expresamente a la isapre la activación de esta cobertura con anticipación, para lo cual deberá llenar y firmar el formulario “Solicitud de ingreso a la red cerrada de CAEC y GES-CAEC”, documento que será procesados internamente por la aseguradora de salud. La Isapre luego lo derivará a un proveedor de la red propia para este fin. Si un paciente es ingresado de urgencia en un proveedor de la red CAEC, la notificación debe darse dentro de las primeras 48 horas de ingreso al centro asistencial.
Si la persona se encuentra hospitalizada en una institución que no forma parte de la red CAEC, se debe notificar inmediatamente a la isapre y solicitar su ingreso a la red CAEC. Además, el profesional tratante deberá autorizar el traslado y la aseguradora deberá derivar al paciente a un proveedor de la red CAEC, quien lo hará dentro de los dos días hábiles siguientes a la correspondiente solicitud.
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Prestaciones no cubiertas por el CAEC
Las prestaciones que no son cubiertas por la CAEC son: prestaciones cubiertas por el plan GES (AUGE); las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas); las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo; las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero; las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento; los tratamientos de infertilidad o esterilidad; los tratamientos odontológicos; la atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas, salvo calificadas excepciones; las prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud); los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo calificadas excepciones, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastia u otra corrección derivada de la baja de peso.
Igualmente, las prestaciones y medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, la radioterapia, las drogas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud), los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.
Activación automática
Excepcionalmente, durante la vigencia de la alerta sanitaria, las isapres deberán activar automáticamente la cláusula por enfermedad catastrófica (CAEC) y esta cláusula será aplicable desde el inicio de la hospitalización en el prestador (clínica u hospital) en el que haya ingresado el beneficiario por indicación de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC) de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. En estos casos, la CAEC regirá independientemente del momento en que la isapre tenga conocimiento de la hospitalización correspondiente y active el beneficio y, aun cuando no sea posible gestionar el posterior traslado del paciente al prestador CAEC, por razones no imputables al beneficiario.
Cobertura de traslado del paciente
La CAEC sólo cubre el traslado de pacientes en situaciones de emergencia con riesgo vital o secuela funcional grave. La transferencia será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones para el otorgamiento de los beneficios y la Isapre designará al proveedor de red que ejecutará la transferencia. En caso de hospitalización de urgencia con riesgo vital o graves secuelas funcionales que requieran atención inmediata y urgente en un proveedor fuera de la red de CAEC, la concesión de CAEC estará sujeta a ambos:
- La persona beneficiaria o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC directamente a la isapre.
- El profesional tratante deberá autorizar el traslado.
- La isapre deberá derivar al paciente a un prestador de su RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de dos días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
- El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.
Casos donde la isapre no está obligada a activar el CAEC
En aquellos casos en que el plan de salud del paciente y otras coberturas adicionales contratadas, contemplen una mayor bonificación en el prestador al que ha sido derivado por la UGCC.
Los pacientes tampoco activarán los beneficios de CAEC si ellos, sus representantes o sus familiares se niegan expresamente, y la institución debe poder demostrar fehacientemente que así es.
Si una vez estabilizado el paciente, éste, su representante o familiares, declina el traslado dispuesto por la isapre a un proveedor de la red CAEC, la isapre no estará obligada a otorgar cobertura adicional por enfermedad catastrófica.
(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida, Isalud, Cruz Blanca y Esencial.
