Postula a un Estudio Clínico Nombre* Apellido Paterno* Apellido Materno* Email* RUT* Fecha de Nacimiento* Previsión de salud* —Por favor, elige una opción—FonasaBanmédicaColmenaConsaludCruz BlancaNueva MasVidaVida TresDiprecaCapredenaFundación Banco EstadoIsalud (Codelco)Particular Dirección* Comuna* Región* Arica y ParinacotaTarapacáAntofagastaAtacamaCoquimboValparaísoMetropolitanaLibertador General Bernardo O’HigginsMauleÑubleBioBíoLa AraucaníaLos RíosLos LagosAysénMagallanes y la Antártica chilena Teléfono de contacto* Teléfono alternativo Patología Informe de Biopsia Informe de imágenes (escáner, resonancia, cintigrama, PET) Informe médico Tratamientos recibidos Por medio de la presente, concedo el uso de la información personal médica entregada en este formulario, para fines de evaluación de Oncovida en mi proceso de postulación a un Estudio Clínico, y en caso de ser aceptado, como diagnóstico para mi tratamiento.* Acepto Enviar respuesta Δ También puedes contactarnos al +56 2 2599 2945 o escribirnos a: EstudiosClinicos@oncovida.cl
